Ацикловир при генитальном герпесе

Генитальный герпес — рецидивирующее вирусное заболевание, которое не излечивается всецело. Идентифицировано два серотипа вируса несложного герпеса (ВПГ) — ВПГ-1 и ВПГ-2. Большая часть случаев (70-80%) генитального герпеса вызывается ВПГ-2. Но в 20-30% случаев эта зараза может обусловливаться ВПГ-1.

Распространенность ВПГ-2-инфекции в популяции колеблется от 7 до 40% и в среднем образовывает 20%. Но лишь у 5% инфицированных имеются клинические проявления генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субклинически либо бессимптомно.

В большинстве случаев герпетическая зараза протекает доброкачественно, но может покупать и сверхтяжелые формы, требующие госпитализации.

Диагностика
Клиническая диагностика генитального герпеса не есть чувствительным и специфичным способом, потому, что у большинства инфицированных людей обычные везикулярные либо язвенные очаги повреждения кожи и слизистой оболочке оболочки смогут отсутствовать. До 30% случаев первый клинический эпизод генитального герпеса обусловлен ВПГ-1. Но рецидивы чаще видятся при ВПГ-2. Исходя из этого типирование ВПГ имеет ответственное прогностическое значение.

При определении формы генитального герпеса выделяют первичную заразу, в то время, когда человек в первый раз сталкивается с ВПГ и не владеет антителами. Она может протекать симптомно либо бессимптомно, как это происходит как правило (65%). направляться зараза отмечается у больных, уже имеющих антитела к одному из типов ВПГ. Чаще видится вариант непервичного генитального герпеса, в то время, когда человек, уже имеющий антитела к ВПГ-1, в первый раз инфицируется ВПГ-2. И наконец, рецидивирующая зараза диагностируется у больных, имеющих в один момент симптомы генитального герпеса и антитела к реактивированному типу вируса. Течение ее возможно бессимптомным, и тогда постановка диагноза вероятна лишь при применении весьма узких культуральных либо типоспецифических серологических способов изучения. Так, клинический диагноз генитального герпеса должен быть обоснован лабораторными тестами.

Лабораторная диагностика
В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике герпетической инфекции есть выделение вируса и его типизация. Чувствительность этого способа образовывает 80-100%, а специфичность — 100%, но результаты возможно взять лишь через 2-5 дней. Обнаружение антигенов снабжает стремительный ответ, но не имеет возможности принимать во внимание ни достаточно чувствительным (70-75%), ни специфичным (90%). То же касается и электронной микроскопии: чувствительность низка и способ неспецифичен, поскольку не дифференцирует тип вируса. Обнаружение вирусного генома (ПЦР — полимеразная цепная реакция) — новейший способ стремительной диагностики генитального герпеса; он высокочувствителен (95%) и специфичен (90-100%), но его роль в диагностике заболевания до сих пор совсем не выяснена.

Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции

1. Культивирование вируса
Чувствительность способа % — 80-100
Специфичность способа % — 100
2-5 дней

2. Выделение антигенов (• иммунофлюоресцентный • иммунопероксидазный • иммуноферментный)
Чувствительность способа % — 70-75
Специфичность способа % — 90
1-2 ч

3. Обнаружение вирусного генома (ПЦР)
Чувствительность способа % — 95
Специфичность способа % — 90-100
1-2 дня

4. Электронная микроскопия
Чувствительность способа % — 10-80
Не специфичен
1-2 ч

5. Серологические способы
Чувствительность способа % — 95-99
Специфичность способа % — 96-100
4-6 ч

Консультирование больных
Потому, что генитальный герпес есть рецидивирующей и неизлечимой заразой, консультирование это неотъемлемая часть ведения больных и должно включать следующие позиции.
• Больным с генитальным герпесом направляться поведать о течении заболевания, выделив наличие потенциального риска повторных эпизодов, бессимптомного вирусоносительства и передачи инфекции при половых контактах.
• Больным направляться рекомендовать воздерживаться от половых контактов на протяжении появления герпетических высыпаний либо продромальных явлений и советовать им информировать их половым партнерам о том, что они инфицированы генитальным герпесом. направляться поощрять применение презервативов на протяжении всех половых контактов с новым либо неинфицированным половым партнером.
• Половая передача ВПГ может происходить и при бессимптомном течении заболевания, в то время, когда генитальные поражения отсутствуют. Бессимптомное выделение вируса более характерно для ВПГ-2-инфекции и в большинстве случаев отмечается в первые 12 мес по окончании инфицирования.
• Риск неонатального инфицирования направляться разъяснить всем больным, включая мужчин. Дамам детородного возраста, имеющим генитальный герпес, направляться разрешить совет проинформировать своих докторов, каковые будут следить за ними на протяжении беременности, о имеющейся у них инфекции.
• Больных с первым эпизодом генитального герпеса направляться проинформировать, что эпизодическая противовирусная терапия повторений сокращает продолжительность и выраженность клинических проявлений, а супрессивная терапия может уменьшить частоту повторений либо по большому счету не допустить их. Противовирусная терапия не рекомендуется тем, у кого нет клинических проявлений инфекции.
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Серологические способы — нужно не забывать, что доступные коммерческие серологические тесты неточно различают антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2 (из-за громадного количества перекрестных реакций). Такая серологическая диагностика не воображает никакого интереса, за исключением 2 случаев — это неонатальный герпес и выявление первичной герпетической инфекции, для которой характерно отсутствие антител в острую фазу заболевания.

Единственным типоспецифическим белком, имеющимся на поверхности у ВПГ-2, есть гликопротеин G-2, и именно он употребляется для обнаружения ВПГ-2-специфических IgG и IgM. Довольно высокая чувствительность (95-99%) и специфичность (і96%) способа были достигнуты посредством этих правильных типоспецифических серологических тестов, но в настоящее время кроме того на Западе это малодоступно для практического здравоохранения. Так, для обнаружения антител к ВПГ-2 у больных с предшествующей ВПГ-1-заразой (таких большая часть) требуются исследовательские способы; общераспространенные диагностикумы смогут быть использованы лишь для больных, серонегативных к ВПГ-1 и ВПГ-2, а это видится очень редко.
В настоящее время к типоспецифическим gG-тестам, разрешенным FDA, относятся POCkit HSV-2 (Diagnology), HerpeSelect(tm) — 1 ELISA IgG либо HerpeSelect(tm) — 2 ELISA IgG (Focus Technology, Inc.); HerpeSelect(tm) 1 и 2 Immunoblot IgG (Focus Technology, Inc.).

Правила ведения больных с генитальным герпесом
Противовирусная химиотерапия содействует клиническому улучшению у многих больных с симптомным течением заболевания. Но противовирусные препараты не действуют на вирус, находящийся в латентном состоянии, и не воздействуют на риск, частоту либо тяжесть повторений по окончании прекращения лечения. В соответствии с итогам рандомизированных изучений существует три противовирусных препарата, снабжающих клинический эффект в терапии генитального герпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир есть валиновым эфиром ацикловира и владеет повышенной абсорбцией при пероральном применении. Фамцикловир, предшественник пенцикловира, имеет самую высокую биодоступность при пероральном применении. Местная противовирусная терапия при генитальном герпесе не рекомендуется, потому, что она клинически малоэффективна.

Ацикловир при генитальном герпесе

Первый клинический эпизод генитального герпеса
У большинства больных первый клинический эпизод протекает со слабовыраженной симптоматикой, но потом вероятен переход в персистирование заболевания либо развитие серьёзных его форм. Исходя из этого практически всем больных с первым клиническим эпизодом генитального герпеса нужно назначение противовирусной терапии.

Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в день 7-10 дней перорально, либо
Ацикловир 200 мг 5 раз в день 7-10 дней перорально, либо
Фамцикловир 250 мг 3 раза в день 5 дней перорально, либо
Валацикловир 1 г 2 раза в день 7-10 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Примечание. Лечение возможно продолжено, если не произошло полное заживление по окончании 10-дневного курса терапии.
Более высокие дозы ацикловира (400 мг 5 раз в день перорально) использовали в изучениях, оценивающих эффективность лечения первых эпизодов герпетического проктита и оральной инфекции (стоматит либо фарингит). Но сравнительных изучений не проводили, исходя из этого пока неизвестно, требуются ли при этих формах ВПГ-инфекции более высокие, чем при генитальном герпесе, дозы противовирусных препаратов. Валацикловир и фамцикловир, возможно, кроме этого действенны при лечении острого герпетического проктита либо оральной инфекции, но клинический опыт по применению этих препаратов пока недостаточен.

Рецидивы генитального герпеса
Большая часть больных с первым клиническим эпизодом генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, в последующем имеют повторные эпизоды заболевания; по окончании первого эпизода ВПГ-1-генитальной инфекции рецидивы видятся значительно реже. Противовирусная терапия рецидивирующего генитального герпеса возможно эпизодической, дабы сократить продолжительность и выраженность клинических проявлений, либо долгой супрессивной, дабы уменьшить частоту повторений. Потому, что эффективность обеих программ высока, выбор режима лечения должен быть обсужден с самим больным.

Ацикловир при генитальном герпесе

Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса
Для действенного эпизодического лечения рецидивирующего генитального герпеса прием противовирусных препаратов направляться затевать на протяжении продромального периода либо в течение первого дня появления очагов поражения. Исходя из этого больной должен быть неизменно обеспечен соответствующими лекарствами.

Рекомендуемые схемы
Ацикловир 400 мг 3 раза в день 5 дней перорально, либо
Ацикловир 200 мг 5 раз в день 5 дней перорально, либо
Ацикловир 800 мг 2 раза в день 5 дней перорально, либо
Фамцикловир 125 мг 2 раза в день 5 дней перорально, либо
Валацикловир 500 мг 2 раза в день 3-5 дней перорально, либо
Валацикловир 1 г 1 раз в день 5 дней перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Согласно данным рандомизированного контролируемого изучения, 3-дневный курс валацикловира 500 мг 2 раза в день так же действен, как и 5-дневный курс. Аналогичных изучений относительно ацикловира и фамцикловира не проводили.

Супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса
Ежедневная супрессивная терапия сокращает частоту повторений генитального герпеса у 70-80% больных с нередкими рецидивами (6 повторений в год и более). Быть может, супрессивная терапия действенна и у больных с меньшей частотой повторений, но совсем это не доказано. Эффективность и безопасность обоснованы у больных, принимавших каждый день ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамцикловир — в течение 1 года. Довольно часто на фоне супрессивной терапии если сравнивать с эпизодической терапией больные отмечают улучшение качества жизни.
У большинства больных с течением времени значительно уменьшается частота повторений. Исходя из этого по окончании 1 года непрерывной супрессивной терапии необходимо обсудить с больным возможность перерыва в лечении.
Супрессивная противовирусная терапия снижает, но не предотвращает бессимптомное выделение вируса. Исходя из этого неизвестно, в какой степени супрессивная терапия может не допустить передачу ВПГ.

Рекомендуемые схемы для ежедневной супрессивной терапии
Ацикловир 400 мг 2 раза в день перорально, либо
Фамцикловир 250 мг 2 раза в день перорально, либо
Валацикловир 500 мг 1 раз в день перорально, либо
Валацикловир 1 г 1 раз в день перорально
(CDC, Sexually transmitted diseases, 2002)

Использование валацикловира в ежедневной дозе 500 мг у больных с высокой частотой повторений (10 эпизодов в год и более) возможно менее действенным. Пара проведенных сравнительных изучений по применению валацикловира и фамцикловира если сравнивать с ацикловиром продемонстрировали их однообразную клиническую эффективность. Но валацикловир и фамцикловир более эргономичны в применении, что особенно принципиально важно при долгом лечении.

Серьёзное течение заболевания
Внутривенную терапию ацикловиром направляться проводить больным с серьёзным течением заболевания либо осложнениями, требующими госпитализации, — диссеминированная зараза, пневмония, гепатит, осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит).
Ацикловир назначают по 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2-7 дней либо до разрешения клинической симптоматики, с последующей пероральной противовирусной терапией. Неспециализированная длительность лечения 10 дней.

А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова
Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова