Системная красная волчанка у детей

Системная красная волчанка (lupus erythematosus disseminatus) у детей — это иммунокомплексная заболевание, характеризующаяся у детей стремительной генерализацией патологического процесса, тяжелыми висцеральными проявлениями, броскими периферическими синдромами, гипериммунными кризами. Морфологической базой заболевания есть универсальный капиллярит с характерной ядерной патологией и отложением иммунных комплексов в очагах повреждения тканей.

Из данной статьи вы определите основные обстоятельства и симптомы системной красной волчанки у детей, о том как проводится лечение системной красной волчанки у детей и какие конкретно меры профилактики вы имеете возможность проводить дабы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение системной красной волчанки

Препараты для лечения системной красной волчанки

Каждого больного с выраженными клинико-лабораторными показателями активности системной красной волчанки нужно лечить в условиях стационара. Наиболее действенным терапевтическим средством являются кортикостероиды: преднизолон (1 пилюля — 5 мг), триамцинолон (1 пилюля — 4 мг), дексаметазон (1 пилюля — 0,5 мг), урбазон (1 пилюля — 4 мг) и другие аналоги преднизолона. Благодаря применению кортикостероидов может закончиться бурное прогрессирование заболевания, снизиться его активность, наступить ремиссия и продлиться жизнь больных.

Дневная доза любого из этих препаратов определяется не возрастом ребенка, а активностью патологического процесса. При активности СКВ II -III степени, протекающей с поражением внутренних органов, средняя доза значительно чаще образовывает 1,0-1,5 мг на 1 кг массы тела в день (в пересчете на преднизолон). При волчаночном кризе с показателями нейролюпуса, панкардита, гемолитической анемии, панцитопении, нефрита, нефротической формы доза возможно увеличена. В отдельных случаях употребляется так называемая пульсотерапия. Наряду с этим в течение 3 дней одномоментно внутривенно вводят 1000 мг преднизолона с последующим переходом на прием препарата вовнутрь в средних дозах.

При адекватности терапии уже в конце первых дней улучшается самочувствие, значительно уменьшается интоксикация, понижается лихорадка. В большинстве случаев в первые три дня температура нормализуется, исчезают явления артрита. Стремительную обратную (положительную) динамику имеют полисерозит, лимфаденопатия и спленомегалия. Позднее нормализуется СОЭ, стихают висцеральные проявления болезни, делается менее выраженной диспротеинемия, значительно уменьшается количество LE-клеток.

Приблизительно через 3 — 8 нед, а при нефротическом нефрите и позднее при явном купировании клинических проявлений СКВ большую подавляющую дозу уменьшают и ребенка неспешно переводят на поддерживающую терапию преднизолоном. Продолжительность применения последней образовывает часто пара лет. Нужно учитывать, что для продолжительного применения триамцинолон негоден, потому что сам по себе приводит к миастении, а дексаметазон стремительнее, чем преднизолон, дает проявления экзогенного гиперкортицизма, стероидный диабет, эзофагит.

Системная красная волчанка у детей

Чрезмерно стремительное понижение, и преждевременная отмена либо самопроизвольный обрыв лечения приводят к активизации патологического процесса.

При хроническом течении системной красной волчанки и отсутствии отчетливого вовлечения в патологический процесс висцеральных органов, нервной системы кортико-стероиды не назначаются либо употребляются только в малых дозах (0,5 мг/кг в день). Интенсивное и долгое лечение кортикостероидами приводит у всех больных к появлению показателей гиперкортицизма в виде избыточного избирательного отложения жира, багряных полос растяжения на коже, позднее бледнеющих, гипертрихоза, увеличения артериального давления. Время от времени за период активной терапии большая прибавка массы тела образовывает 17 — 20 кг и более.

Появление первых показателей кушингоида (лунообразное лицо) не всегда является предлогом для понижения дневной дозы кортикостероидов, а тем более для их отмены. Наровне с гиперкортикоцизмом следствием лечения есть и остеопороз, время от времени с компрессией тел позвонков. В последнем случае дневную дозу кортикостероидов нужно уменьшить или полностью прекратить прием. Их направляться кроме этого отменить при развитии пептических язв в желудке и кишечнике, при диабете, высокой и стойкой артериальной гипертензии, тяжелой почечной недостаточности.

Средства лечения системной красной волчанки у детей

Препарат выбора при лечении волчаночного нефрита — циклофосфамид. Его вводят в мегадозах внутривенно в виде пульстерапии 1 раз в тридцать дней в дозе 15-20 мг/кг массы тела либо 0,5-0,75 г/м 2 поверхности тела (не более 1000 мг) в течение 12-18 мес, а после этого 1 раз в 3 мес ещё в течение 12-18 мес.

При неэффективности циклофосфамида для купирования нефротического синдрома в заключительные годы используют циклоспорин в дозах до 5 мг/кг/сут.

При волчаночном кризе (почечном либо полиорганном) выполняют плазмаферез синхронно с пульстерапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом.

Больным с менее тяжёлыми вариантами СКВ при неэффективности либо выраженных осложнениях лечения глюкокортикоидами, и для поддержания ремиссии нефрита в некоторых случаях к лечению додают азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг/сут вовнутрь. Для лечения миозита, артрита и нейропсихических проявлений СКВ во многих случаях назначают метотрексат в средней дозе 10-15 мг (до 25 мг) 1 раз в неделю.

Для лечения больных СКВ с низкой активностью используют аминохинолиновые препараты [преимущественно гидроксихлорохин (плаквенил)], владеющие, помимо этого, антитромботическим и антигиперлипидемическим эффектами.

Наровне с глюкокортикоидами и цитостатическими средствами больным СКВ по показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, аценокумарол), антиагреганты (дипиридамол), антигипертензивные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Рецидивы болезни смогут появиться и по окончании многолетней ремиссии, исходя из этого больным СКВ нужно пожизненно находиться под диспансерным наблюдением доктора.

Наровне с преднизолоном больные должны получать достаточное количество витаминов, особенно группы В, и аскорбиновой кислоты. Диету направляться приближать к противоязвенной с ограничением углеводов и клетчатки, полным исключением сокогонных и экстрактивных блюд; ее направляться обогащать белком и солями калия.

При отсутствии должного лечебного результата от кортикостероидов, и при выраженных побочных явлениях от их применения в условиях стационара назначаются цитостатики как иммуносупрессивные средства (антиметаболиты либо алкилирующие субстанции). Но при остром течении СКВ, волчаночной гемолитической анемии, нейролюпусе и волчаночном нефротическом нефрите они употребляются в любых ситуациях в сочетании с кортикостероидами сначала лечения.

Действенная дневная доза азатиоприна (имурана) образовывает 2 мг/кг, время от времени ее приходится увеличивать до 3-4 мг/кг, что разрешает существенно уменьшить дневную дозу кортикостероидов, а при необходимости всецело их отменить. Антиметаболиты, так же как и кортикостероиды, нужно использовать длительно в течении 6-12 мес и более, особенно при волчаночном нефрите, с постепенным понижением дневного количества препарата по мере стихания активности СКВ. Кроме азатиоприна, применяют циклофосфамид в дозе 2 мг/кг в день, реже — хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в день.

направляться не забывать о цитотоксическом действии антиметаболитов и алкилирующих субстанций. На фоне лечения этими препаратами у всех больных падает число лейкоцитов, реже и в намного меньшей степени — эритроцитов, тромбоцитов, время от времени начинается агранулоцитоз. Критическим числом лейкоцитов периферической крови, требующим отмены иммунодепрессантов, считается 2 o 109/л. Во многих случаях лечение прерывается из-за присоединения вторичной инфекции.

В комплекс лечения системной красной волчанки наровне с иммунодепрессантами вошли и препараты хинолинового ряда: делагил, хлорохин, назначаемые в дозе 0,5 мг/кг в день, либо плаквенил — 8 мг/кг в день. Они особенно уместны при хронических формах заболевания с выраженными суставными и кожными трансформациями, вместе с тем при острой волчанке в период клинической ремиссии. Сочетанная стероидно-хинолиновая терапия позволяет стремительнее и более значительно снизить поддерживающую дозу преднизолона, а в отдельных случаях и всецело его отменить.

Антикоагулянты, в частности гепарин, и антиагреганты (курантил, метиндол) являются серьёзной составной частью патогенетической терапии системной красной волчанки. В первую очередь гепарин и в один момент антиагреганты продемонстрированы при активном люпус-нефротическом синдроме, а помимо этого, и в любой другой ситуации активной волчанки с клинико-лабораторными показателями локализованного либо диссеминированного синдрома внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

При латентно текущем синдроме ДВС, выявляемом лишь лабораторными способами, возможно ограничиться введением в лечебный комплекс антикоагулянтов непрямого действия (фенилина) в сочетании с антиагре-гантами. Гепарин назначают в дозе 200 — 400 ЕД/кг в день и более (удлиняя время свертываемости крови в 2 раза), вводят подкожно через каждые 6 -8 ч. Длительность гепаринотерапии образовывает 4 — 8 нед.

Курс лечения возможно продолжен либо возобновлен, в случае если по окончании его окончания нет стойкой нормализации механизма гемостаза. Учитывая, что при системной красной волчанке имеется хронический синдром ДВС, состояние изокоагуляции приходится поддерживать долгим, подчас многомесячным, лечением антикоагулянтами и антиагрегантами.

Использование салицилатов и препаратов пиразолонового ряда в лечении системной красной волчанки кроме этого нужно считать обоснованным, особенно при стихании остроты процесса и понижении дневной дозы кортикостероидов, и для поддержания состояния ремиссии.

Громадную осторожность нужно выполнять при назначениях физиотерапевтических процедур (кварцевание полностью противопоказано!), трансфузии крови, плазмы и кровезаменителей, инъекций гамма-глобулина, к каким направляться прибегать только при наличии безотносительных показаний. При стихании активности заболевания допускается использование лечебной физкультуры, массажа.

Как проводится лечение системной красной волчанки?

Лечить больных СКВ нужно длительно, непрерывно, поэтапно, в соответствии с созданными терапевтическими программами. Препаратами выбора помогают глюкокортикоиды маленького действия — преднизолон либо метилпреднизолон. Дозы глюкокортикоидов варьируют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов заболевания, и остроты течения и активности процесса.

При высокой активности кожный покров доза преднизолона в большинстве случаев образовывает 1 — 1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности — 0,5-1,0 мг/кг/сут. Препарат назначают в основном в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в больших дозах в большинстве случаев продолжают в течение 4-6 нед до получения значимого клинического результата, а после этого по мере понижения активности заболевания и успехи ремиссии дозу препарата медлительно уменьшают в течение 6-12 мес до поддерживающей (в среднем 10-15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов направляться продолжать длительно и непрерывно для предупреждения повторений и поддержания ремиссии.

Для лечения больных с полисиндромным поражением используют пульстерапию: внутривенно в течение трёх последовательных дней вводят очень высокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10-20 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульстерапии разрешает стремительнее купировать многие проявления заболевания, сократить длительность активного периода и стремительнее начать понижение пероральной дозы глюкокортикоидов. Для лечения больных с наиболее тяжёлыми и прогностически негативными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом либо тяжёлым поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов либо наличии выраженных осложнений при их применении применяют цитостатические средства.

Профилактика системной красной волчанки

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания, включает неспециализированные меры оздоровления детского населения, и выделение среди детей и подростков групп повышенного риска. В нее должны входить дети из семей с ревматическими болезнями либо имеющие показатели так именуемого люпусного диатеза. Последний характеризуется повышенной утомляемостью, недомоганием, немотивированным субфебрилитетом, мигрирующими артралгиями. По отношению к данной группе детей с особенной строгостью должны соблюдаться правила проведения закаливающих мероприятий, профилактических прививок, назначений лекарственных препаратов.

По окончании выписки из стационара больные системной красной волчанкой должны находиться под диспансерным наблюдением кардиоревматолога, в обязанности которого входит проведение противорецидивной терапии, направленной на поддержание состояния ремиссии и профилактику вероятных обострений СКВ.

Системная красная волчанка у детей

Прогноз лечения. При прогнозе системной красной волчанки имеет значение тяжесть поражения крайне важных органов и темп прогрессирования СКВ, т. е. активность заболевания. Во многом он определяется и лечебной тактикой.

Главной причиной летальности в подавляющем большинстве случаев есть почечная недостаточность, в остальных — недостаточность других органов и систем в период криза системной красной волчанки и вторичная зараза и осложнения терапии.

В современных условиях системная красная волчанка протекает более благоприятно.

Отмечается повышение числа легких, атипичных форм хронического течения, что разъясняется как совершенствованием терапии, так и улучшившейся диагностикой, содействующей раннему началу лечения. Продолжительность заболевания наряду с этим часто превышает 10-20 лет и более; многие дети достигают юношеского и зрелого возраста.

Симптомы системной красной волчанки

Формы системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) вышла за рамки редкой, казуистической патологии, но видится в детском возрасте все же существенно реже, чем острый ревматизм и ревматоидный артрит.

Наровне с системной выделяют кроме этого дискоидную и диссеминированную формы красной волчанки соответственно с единичными либо множественными эритематозными очагами на коже без показателей поражения других органов и систем, без резких иммунологических сдвигов и волчаночных клеток. Диссеминированная красная волчанка (ДКВ) занимает как бы промежуточное место между дискоидной и системной, исходя из этого те случаи ее, каковые протекают с наличием волчаночных клеток, смогут быть отнесены к системной красной волчанке. Но все указанные формы направляться разглядывать как проявление одной и той же болезни, а возможность перехода дискоидной либо диссеминированной в системную волчанку зависит, по-видимому, от степени сенсибилизации организма, силы его защитных реакций и способности локализовать процесс.

Системная красная волчанка у детей поражает в основном девочек, как и по большому счету лиц женского пола; мальчики и мужчины составляют только 5-10% от общего числа больных. Самым уязвимым считается возраст большой физиологической активности, включая и пубертатный период. Однако системная красная волчанка видится время от времени среди детей первых месяцев и первых лет жизни. Подъем заболеваемости среди детей начинается с 9-летнего возраста, пик ее приходится на 12-14 лет.

Патологический процесс характеризуется неуклонным прогрессированием с вероятными, время от времени достаточно долгими, долгими ремиссиями, наступающими под влиянием лечения либо спонтанно. В остром периоде постоянно имеет место лихорадка неправильного типа, время от времени принимающая гектический темперамент с ознобами и профузным позже. Свойственны дистрофия, доходящая часто до кахексии, большие трансформации крови и показатели поражения разных органов и систем. Последние смогут проявляться без определенной последовательности, независимо один от другого, в различные сроки от начала заболевания и в произвольных сочетаниях.

Приблизительно 2/3 больных имеют обычное поражение кожи, проявляющееся экссудативной эритемой с отеком, инфильтрацией с гиперкератозом, часто со склонностью к образованию пузырьков и некротических язв, оставляющих по окончании себя атрофические поверхностные рубчики либо гнездную пигментацию. Весьма характерно сочетание острых экссудативных и хронических дискоидных трансформаций в виде ограниченных пятен розово-красного цвета с беловато-серыми чешуйками и истончением кожи, которое начинается с центра и неспешно захватывает целый очаг.

Локализация волчаночного дерматита возможно самой разнообразной, но любимым местом являются открытые участки кожи: лицо, руки, грудь. Эритема на лице своими очертаниями напоминает бабочку, тело которой расположено на носу, а крылья — на щеках. Она может быстро исчезать, появляться не всецело, отдельными частями. Обращает внимание повышенная светочувствительность кожи у больных волчанкой. Инсоляция есть одним из наиболее нередких факторов, провоцирующих обострение патологического процесса.

На коже больных системной красной волчанкой смогут быть и неспецифические аллергические проявления, такие, как броская мраморность, крапивница либо кореподобная сыпь. Сосудистые нарушения, синдром ДВС и тромбоцитопения смогут привести к появлению геморрагической сыпи, формированию капилляритов с микронекрозами на подушечках пальцев рук и на ладонях; неспециализированная дистрофия ведет к сухости и нарушению пигментации.

Наровне с кожей поражаются и ее придатки. Волосы усиленно выпадают, что довольно часто заканчивается гнездной плешивостью а также полным облысением. Ногти становятся дистрофичными, ломкими, появляется поперечная исчерченность. В процесс вовлекаются слизистые оболочки губ, рта, верхних дыхательных путей и половых органов.

Одним из первых и наиболее нередких клинических показателей болезни есть суставной синдром в виде артралгии летучего характера, острого либо подострого артрита и периартрита с легкими, подчас преходящими, экссудативными явлениями. Поражаются как небольшие, так и большие суставы. Волчаночный артрит не носит прогрессирующего характера.

Как протекает системная красная волчанка у детей?

Деформация суставов за счет периартйкулярных трансформаций начинается в только редких случаях кроме того при долгом течении болезни. Рентгенограммы в большинстве случаев отражают сохранные суставные хрящи, остеопороз той либо другой степени.

Часто наблюдаются миалгии и миозиты. Последние сопровождаются понижением мышечного тонуса, общей мышечной слабостью, вплоть до полной обездвиженности, атрофией, мигрирующими локальными уплотнениями и болевой реакцией мышц. В базе их лежат лимфоидные инфильтраты межмышечной ткани и фибриноидный некроз стенок артерий, сопровождающиеся интерстициальным отеком. направляться не забывать, что слабость и атрофия мышц время от времени развиваются и за счет общей дистрофии и интоксикации.

Поражение серозных оболочек видится так довольно часто, что наровне с артритом и дерматитом серозит образовывает так именуемую малую триаду, очень характерную для СКВ. Особенно довольно часто в клинике распознаются плеврит и перикардит, но по аутопсическим данным любой из них редко бывает изолированным и практически в любое время сочетается с перитонитом, перигепатитом либо периспленитом. Волчаночному серозиту характерна эфемерность; в редких случаях он протекает не легко с громадным скоплением жидкости в полостях.

Из висцеральных проявлений СКВ наиболее нередким есть кардит. Поражаться смогут все три оболочки сердца, но у детей и подростков господствуют явления миокардита. При диффузном миокардите наблюдаются расширение границ и приглушение тонов сердца, появляется умеренно выраженный систолический шум, время от времени нарушается ритм сердечных сокращений. Резко выраженный коронарит сопровождается болями в области сердца. На ЭКГ практически неизменно выявляются показатели нарушения восстановительных процессов миокарда (понижение, сглаженность, деформация и инверсия зубца Г, реже -смещение промежутка ST). Вероятно нарушение внутрижелудочковой, и внутри-предсердной проводимости.

Рентгенологически при диффузном миокардите возможно отметить повышение размеров сердца, сглаженность сердечных дуг, понижение сократительной способности миокарда. Острая сердечная недостаточность начинается редко. Кроме миокардита, часто имеет место дистрофия миокарда.

Волчаночный эндокардит практически в любое время сочетается с миокардитом; прижизненная его диагностика тяжела. В отличие от септического и ревматического он обозначается как атипичный абактериальный эндокардит Либмана — Сакса (по имени исследователей, в первый раз обрисовавших его особенности). Ему присуща пристеночная локализация, не смотря на то, что в один момент видится и вовлеченность в процесс клапанов. Значительно чаще поражается митральный клапан изолированно либо в сочетании с трехстворчатым и аортальным. Эндокардит не всегда имеет четкое отражение в клинике и возможно только морфологической находкой, особенно при умеренных склеротических трансформациях клапанов либо пристеночной локализации процесса. В отдельных случаях при аускультации и на ФКГ обнаруживается отчетливый систолический шум органического характера либо имеется сочетание «мышечного» систолического шума с четким диастолическим. В современных условиях волчаночный кардит в большой части наблюдений всецело излечивается и редко ведет к формированию органического порока с гемодина-мическими нарушениями.

Поражение легких в клинике распознается реже, чем поражение плевры, и характеризуется у многих больных скудными физикальными данными. Но на аутопсии оно обнаруживается в любых ситуациях. Часто волнообразно текущий волчаночный пневмонит с утолщением и фокальным фибриноидным некрозом альвеолярных перегородок, интраальвеолярным и интерстициальным отеками, явлениями пневмосклероза может привести к дыхательной недостаточности. Скудности клинических данных противопоставлена отчетливая выраженность рентгенологических трансформаций. Значительно чаще отмечается двусторонняя стойкая деформация сосудисто-интерстициаль-ного рисунка на всем протяжении легочных полей, выявляемая время от времени кроме того в период клинической ремиссии. При обострениях появляются множественные очаговоподобные тени средней плотности с неровными контурами, местами сливающиеся между собой, но редко сопровождающиеся реакцией со стороны корней легких. Рентгенологической находкой смогут быть большие инфильтраты и дисковидные ателектазы в легочной ткани, протекающие немо, без эозинофилии, с стремительной динамикой и не приводящие к распаду ткани. Рентгенологическая картина довольно часто дополняется показателями поражения плевры и высоким стоянием диафрагмы благодаря диафрагматита, плевродиафрагмальных спаек и сращений, понижения тонуса мышц кишечника и диафрагмы и т. д.

Волчаночный пневмонит в момент обострения не всегда легко отличить от вторичной банальной пневмонии, на которую показывают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, данные рентгенографии и эффект от применения антибиотиков.

Волчаночный нефрит занимает особенное место среди других висцеритов при СКВ, проявляя относительную устойчивость к лечению и часто определяя финал заболевания в целом. Чем острее протекает СКВ, тем чаще поражаются почки. В среднем люпус-нефрит имеет место у 2/3 больных. Показатели его смогут появиться в любой срок болезни, но в основном в первые месяцы и в обязательном порядке в деятельный ее период. В клинике он может проявлять себя по-различному:

  • в виде так именуемого латентного нефрита с минимальным мочевым синдромом, без отеков, артериальной гипертензии и функциональных нарушений;
  • как выраженный (манифестный) нефрит без нефротического синдрома, но со большими трансформациями в моче, сдвигами функциональных показателей и экстраренальными проявлениями;
  • как нефрит нефротической формы с выраженным мочевым синдромом, отеками, гипертензией, гиперхолестеринемией.

У многих больных (кроме лиц с минимальным поражением почек) в активном периоде нефрита имеются артериальная гипертензия и гиперазотемия. Функциональные изучения говорят о том, что наровне с падением клубочковой фильтрации имеются нарушения функций канальцевого отдела нефрона и понижение действенного почечного плазмотока.

Мочевой синдром. наблюдающийся при всех вариантах, включает протеинурию, выраженность которой соответствует клинической форме нефрита, и эритроцит- и лейкоцитурию. Патология мочевого осадка неспецифична.

При морфологическом изучении обнаруживаются как специфические показатели волчаночного нефрита (утолщение базальных мембран — «проволочные петли», ядерная патология в виде гематоксилиновых телец и кариорексиса, фибриноидные трансформации, гиалиновые тромбы в просветах капилляров клубочков), так и трансформации по типу мембранозного либо мезангиального гломерулонефрита. Изучение нефробиоптатов способами гистохимии и электронной микроскопии оказывает помощь выявить моносиндромные варианты СКВ, протекающие как изолированный почечный процесс (нефритическая «маска» СКВ).

Течение волчаночного нефрита у детей и подростков в большинстве случаев хроническое с периодами обострений и склонностью к прогрессированию, вплоть до развития почечной недостаточности. Приблизительно у 10% больных отмечается быстро прогрессирующее течение нефрита с летальным финалом от уремии в маленький срок. У 1/3 больных нефрит имеет течение, осложненное эклампсией либо острой почечной недостаточностью. Развитие вторично сморщенной почки с явлениями азотемической уремии отмечается редко, поскольку летальный финал наступает на более ранних этапах. В последние годы при вовремя начатом и интенсивно проводимом лечении все чаще удается снизить активность нефрита, придать ему темперамент хронического процесса с долгими периодами минимальной активности (латентное течение) либо полной клинико-лабораторной ремиссии.

Вовлечение в патологический процесс нервной системы диагностируется более чем у половины детей с СКВ; органическое поражение ЦНС называется нейролюпусом. Наряду с этим в коре и в подкорковой области развиваются рассеянные очажки размягчения вещества мозга, обусловленные тромбоваскулитом небольших сосудов. Наряду с этим часто больные жалуются на головную боль, чувство тяжести в голове, головокружения, нарушения сна. Изолированное поражение периферических нервов дает болевой синдром и парестезии. При объективном обследовании выявляется разнообразная очаговая либо рассеянная неврологическая симптоматика в виде полиневрита, радикулита, миелорадикулоневрита, миелита, энцефалита, энцефало-миелорадикулоневрита и т. д.

При тяжелом диффузном поражении нервной системы с развитием геморрагии, острого отека мозга либо серозного лептоменингита наблюдаются энцефалитический либо менингоэнцефалитический синдром, нарушения психики, развиваются парезы и параличи, афазия, амнезия, смогут быть утрата сознания, коматозное либо сопорозное состояние с важной угрозой для жизни. Проявлением волчаночного цереброваскулита возможно эпилепсия либо хорея.

В следствии органического поражения ЦНС у больных смогут развиться тяжелые трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, в большинстве случаев расположенные симметрично, склонные к стремительному прогрессированию и формированию широких и глубоких некрозов, тяжело поддающихся лечению. Присоединение вторичной инфекции легко ведет к формированию сепсиса.

Нужно выделить, что нейролюпус наровне с волчаночным нефритом представляет собой один из самых тяжелых и прогностически негативных синдромов СКВ, торпидный к кортикостероидным препаратам.

Частенько видятся симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Время от времени абдоминальный синдром с клинической картиной острого живота может стать ведущим показателем СКВ. Эти так именуемые желудочно-кишечные кризы имитируют любое заболевание брюшной полости, к примеру аппендицит, холецистит, перитонит, кишечную непроходимость, язвенный колит, дизентерию и другую кишечную заразу.

В базе абдоминального синдрома при СКВ значительно чаще лежит распространенный диффузный либо очаговый васкулит органов брюшной полости с вероятным тромбозом небольших сосудов, приводящий к поражению стенок кишок — геморрагиям, время от времени кроме того к инфарктам и некрозам с последующей перфорацией и развитием кишечного кровотечения либо фиброзно-гнойного перитонита. Вероятен симптомокомплекс злокачественно текущей болезни Крона (терминального илеита). Боли в животе смогут быть кроме этого обусловлены перигепатитом, периспленитом, панкреатитом.

Патология печени с развитием фактически волчаночных воспалительно-дистрофических трансформаций (люпус-гепатит) отмечается относительно редко. Как правило гепатомегалия отражает вовлеченность печени как органа ретикулоэндотелия в иммунопатологический процесс. Жалобы смогут быть обусловлены перерастяжением капсулы при большом повышении органа, дискинезией желчных дорог либо наличием перигепатита. Отсутствие функциональных нарушений и стремительная обратная динамика в ответ на кортикостероидную терапию говорят о в основном реактивном характере гепатомегалии.

Поражение органов кроветворения и трансформации в периферической крови наблюдаются у всех больных. Наиболее характерным показателем СКВ считается лейкопения с нейтрофильным сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В активном периоде болезни число лейкоцитов понижается до 4- 109 — 3 — 109/л, вероятна и более резкая лейкопения. Время от времени она сменяется лейкоцитозом, что отражает влияние кортикостероиднои терапии либо присоединение банальной инфекции. Может развиться аутоиммунная гемолитическая анемия с падением числа эритроцитов до 1 — 1012 — 2 — 1012/л, имеющая важное прогностическое значение.

Наровне с лейкопенией и анемией часто отмечается тромбоцитопения. Она слабо отличается по клинической картине от идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, поскольку кроме этого имеет аутоиммунное происхождение. Одновременно с этим падение числа тромбоцитов часто отражает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Кроме того при большой лейкопении костный мозг остается нормобластичным. Обращает внимание его плазматизация с соответствующим увеличением количества плазматических клеток в периферической крови.

В большинстве случаев, деятельный период СКВ характеризуется повышенной СОЭ, достигающей 50 — 70 — 90 мм/ч. С улучшением состояния, и под влиянием лечения СОЭ заметно понижается, в период ремиссии — нормализуется, не смотря на то, что у большинства больных сохраняется в пределах 16 — 25 мм/ч. Присущими волчанке показателями считаются гиперпротеинемия и диспротеинемия. В период большой активности уровень белка сыворотки крови достигает 90 — ПО г/л за счет повышения грубо дисперсных фракций: фибриногена, гамма-глобулина, содержание которого в 2 раза превышает возрастную норму, достигая 30-40 отн%. Помимо этого, наблюдаются гипоальбуминемия, увеличение oti-глобулинов и особенно а2-глобулинов.

Диспротеинемия и большое повышение грубодисперсных белков являются обстоятельством выпадения положительных осадочных реакций и ряда серологических проб (реакция Видаля, Пауля -Буннеля, Вассермана и др.). Наровне с этим в активном периоде СКВ обнаруживаются С-реактивный белок, увеличение дифениламиновой реакции, уровня серомукоида и др. Ни одна из них не есть специфической для СКВ, но, определяемая в динамике, возможно пригодна для определения степени активности болезни и подбора соответствующей терапии.

В период ремиссии больные не предъявляют жалоб, ведут деятельный образ жизни и при осмотре редко обнаруживаются какие-либо показатели СКВ. Время от времени возможно отметить трансформации крови, свидетельствующие о сохраняющейся напряженности иммуногенеза (повышенный уровень гамма-глобулина и иммуноглобулинов, наличие антинуклеарного фактора и антител к ДНК, и понижение содержания комплемента в сыворотке крови, диспротеинемия и др.).

Течение системной красной волчанки

В зависимости от начальных проявлений выделяют острое, подострое и хроническое течение заболевания и по аналогии с ревматизмом — высокую, умеренную либо низкую его активность. У подавляющего большинства детей СКВ протекает остро и более злокачественно, чем у взрослых, с бурными аллергическими реакциями, высокой лихорадкой неправильного типа, рано наступающими тяжелыми воспалительно-дистрофическими трансформациями внутренних органов и заканчивается время от времени летальным финалом в первые месяцы от начала заболевания.

Смерть в таких случаях значительно чаще наступает при явлениях сердечно-легочной либо почечной недостаточности на фоне интоксикации и глубоких нарушений гомеостаза, гемокоагуляции, водно-электролитного баланса, и присоединения вторичной инфекции. Хроническое течение СКВ с долгим долгим предсистемным периодом у детей отмечается редко. В большинстве случаев в ближайшее время, реже — в конце первого года либо на втором году наступает генерализация патологического процесса.

Но направляться не забывать, что довольно часто острая сначала а также бурно развивающаяся СКВ в будущем получает хроническое течение с периодами долгих ремиссий. Наряду с этим общее развитие и рост детей происходят относительно удовлетворительно. Одновременно с этим острым злокачественным течением с развитием волчаночного криза может закончиться и хронически текущий волчаночный процесс.

Клиническая картина системной красной волчанки

Клиническая картина СКВ очень многообразна. В острый период у больных отмечают лихорадку неправильного типа, слабость, недомогание, похудание, алопецию (очаговое либо гнёздное выпадение волос), показатели поражения разных органов и систем, сопровождающиеся трансформациями в крови.

Кожа и слизистые оболочки

Наиболее характерное клиническое проявление СКВ — эритематозные высыпания на лице (в основном в области скуловых дуг и переносицы) в форме «бабочки». Эритема представлена гиперемией кожи с чёткими границами, инфильтрацией, фолликулярным гиперкератозом и последующей рубцовой атрофией. Помимо этого, эритематозные элементы смогут размешаться на коже верхней трети груди и спины — в области декольте, над локтевыми и коленными суставами. В некоторых случаях кожные высыпания у больных смогут быть представлены дискоидными эритематозными очагами.

Больным СКВ характерна фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к УФО): по окончании долгого нахождения на солнце ухудшается общее состояние, появляются высыпания на коже либо улучшается их яркость. В острый период СКВ на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп у многих больных возможно заметить показатели капиллярита — отёчные эритематозные высыпания с телеангиэктазиями, а время от времени и с ишемическими некрозами кончиков пальцев. Для подострой кожной волчанки (субтип СКВ) свойственны папулосквамозные и кольцевидные высыпания с гипопигментацией и телеангиэктазиями в центре. Обычный показатель СКВ — кожный покров (трансформации красной каймы губ). При осмотре полости рта у больных часто выявляют афтозный стоматит (эрозивные либо язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой).

Суставы и мускулы

Как и другим ревматическим болезням, СКВ характерен суставной синдром, отличающийся мигрирующим характером течения и стремительным исчезновением по окончании начала лечения глюкокортикоидами. Развиваются артралгии либо артриты без нарушения функций, выраженных деформаций и трансформаций на рентгенограммах. Характерно множественное и в основном симметричное поражение проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов II-V пальцев кистей, и локтевых, коленных и голеностопных суставов. У детей существенно реже, чем у взрослых, развиваются асептические некрозы костей с костнохрящевой секвестрацией и вторичным остеосклерозом. Чаще всего они локализуются в эпифизах головок бедренных костей.

У каждого второго ребёнка, больного СКВ, отмечают миалгии либо полимиозит. В острый период вероятно понижение мышечной силы, быстро исчезающее на фоне лечения.

Системная красная волчанка у детей

При СКВ у детей довольно часто замечают полисерозит: плеврит, перикардит, реже — асептический перитонит, перигепатит, периспленит. Большое скопление экссудата в полостях бывает редко. В большинстве случаев при УЗИ выявляют утолщение плевры и/либо перикарда, плевроперикардиальные спайки.

При СКВ у детей чаще всего поражается сердце. Значительно чаще начинается миокардит, проявляющийся расширением границ сердца, систолическим шумом «мышечного характера», нарушениями сердечного ритма и проводимости, понижением сократительной способности миокарда. Реже выявляют вовлечение в процесс пристеночного и клапанного эндокарда (в основном митрального клапана, время от времени клапанов аорты либо трёхстворчатого). В большинстве случаев это вальвулит либо уплотнение створок клапанов, но в отличие от ревматизма пороки сердца при СКВ формируются очень редко. Диагностическое значение имеет обнаружение абактериального бородавчатого эндокардита Либмана-Сакса. Он представлен тромботическими бородавчатыми наложениями в участках изъязвлений эндокарда, небольшими перфорациями створок клапанов и разрывами хорд.

Поражение лёгких — пневмонит — выявляют у детей достаточно довольно часто. Пневмонит включает поражение сосудов лёгких (васкулит и/либо склероз) и интерстициальной ткани (интерстициальная пневмония либо пневмофиброз). При высокой активности СКВ он может проявляться симптомокомплексом, характерным для острой пневмонии. Наряду с этим рентгенологически выявляют очаговоподобные тени с неровными контурами, время от времени — дисковидные ателектазы. У многих больных (при отсутствии жалоб) выявляют усиление и нечёткость интерстициального рисунка лёгких, расширение просвета сосудов, высокое стояние диафрагмы.

Волчаночный нефрит замечают у 70% больных. Темперамент почечного процесса во многом определяет прогноз заболевания в целом. В соответствии с классификации ВОЗ (1982), выделяют шесть типов поражения почек при СКВ.

тип — отсутствие светооптических трансформаций в биоптате, но наличие отложений иммунных комплексов по ходу базальных мембран капилляров клубочков.

тип — мезангиальный гломерулонефрит.

тип — очаговый пролиферативный гломерулонефрит.

Осложнения системной красной волчанки

К их числу возможно отнести инсульты и кровоизлияния в мозг с парезами и параличами, сепсис, флебиты, трофические язвы, асептический некроз головки бедренной кости.

Обстоятельства системной красной волчанки

Распространённость СКВ образовывает в разных регионах 4-250:100 000 населения. У 17-25% больных заболевание дебютирует в течение первых двух десятилетий жизни, т.е. в детском либо подростковом возрасте. Согласно данным J.A. Mills (1994), частота СКВ у детей до 15 лет образовывает 1:100 000. В возрасте до 15 лет девочки болеют СКВ в 4,5 раз чаще мальчиков. Пик заболеваемости приходится на возраст 12-14 лет.

Обстоятельства происхождения системной красной волчанки

Системная красная волчанка у детей — это заболевание с многофакторным типом наследования, предрасположенность к которому формируется с участием как генетических, так и средовых факторов.

О роли наследственности свидетельствуют следующие факты:

  • Распространённость СКВ выше среди родственников больных.
  • Нередкое выявление у здоровых родственников первой степени родства больных СКВ антинуклеарных и лимфоцитотоксических AT, гипергаммаглобулинемии, ложноположительной реакции фон Вассермана и др.
  • Намного более большой показатель конкордантности по направляться (частота поражения обоих партнеров близнецовой пары) монозиготных близнецов если сравнивать с дизиготными.
  • Ассоциация заболевания с носительством определённых гаплотипов HLA класса II (в частности, DR2, DR3, DQwl и DQw2).
  • Связь с генетически обусловленным недостатком компонентов комплемента (Clq, С2, С4).
  • Полиморфизм генов некоторых цитокинов (ФНОа, ИЛ1, ИЛ 10).

Существуют косвенные информацию о вероятной роли вирусной инфекции в качестве пускового фактора. Среди факторов окружающей среды первостепенное значение имеет инсоляция, провоцирующая начало и последующие обострения СКВ. УФО стимулирует апоптоз клеток кожи, что ведет к экспрессии внутриклеточных Аг на их мембране, индуцируя развитие аутоиммунного процесса. Не подлежит сомнению громадное значение гормональных факторов. Отмечено, что эстрогены содействуют иммунологической гиперреактивности за счёт поликлональной активации В клеток и увеличения синтеза AT, a андрогены в целом оказывают супрессивное воздействие на иммунитет.

Этиология. Обстоятельство заболевания детей системной красной волчанкой сейчас остается невыясненной. В последние годы дискутируется вопрос о роли вирусной инфекции в развитии СКВ. Определенная роль отводится некоторым лекарственным препаратам: антибиотикам, сульфаниламидам, противосудорожным и гипотензивным средствам (гидралазин), и вакцинам, гамма-глобулину. В большинстве случаев, роль пускового механизма они покупают у лиц, имеющих личную повышенную чувствительность к разным экзогенным факторам. Толчком, но не подлинной обстоятельством заболевания смогут явиться и такие действия окружающей среды, как долгая инсоляция, переохлаждение, психическая либо физическая травма и т. д. Нужно не забывать, что все перечисленные моменты покупают особенную значимость в период пубертатного развития ребенка, в то время, когда имеют место громадные гормональные сдвиги и физиологическая аллергизация организма.

Современные изучения установили и необычные конституциально-домашние особенности реактивности организма, содействующие формированию СКВ. Косвенным свидетельством наследственной предрасположенности к заболеванию являются случаи «домашней» волчанки, развитие СКВ у однояйцевых близнецов, и повышенная частота ревматизма, ревматоидного артрита и других форм диффузных заболеваний соединительной ткани среди родственников пробандов.

Патогенез. В настоящее время общепризнанной есть иммунологическая теория развития СКВ, в соответствии с которой активация и прогрессирование заболевания обусловлены образованием иммунных комплексов, включающих аутоантитела, талантливые взаимодействовать с ядром клетки (антинуклеарный фактор — АНФ) либо отдельными его компонентами. Особенная патогенетическая роль приписывается аутоантителам к дезоксирибонуклеиновым кислотам (ДНК) ядер собственных клеток макроорганизма. Сама по себе ДНК есть не сильный антигеном, но ее свойство стимулировать выработку антител улучшается в связи с внедрением вируса в клетку. Сотрудничество ДНК антител с ядром клетки приводит последнюю к смерти и выходу в кровоток ядерного детрита. Осколки ядер, найденные в тканях, являются так именуемые гематоксилиновые тельца — патогномоничный показатель СКВ. Аморфная ядерная субстанция подвергается фагоцитозу, который проходит стадию розетки: около ядерного детрита скапливаются лейкоциты, после этого один из лейкоцитов кожный покров детрит и преобразовывается в волчаночную клетку.

Об интенсивности формирования иммунных комплексов косвенно делают выводы по содержанию сывороточного комплемента либо его компонентов, полагая, что падение уровня последних отражает утилизацию комплемента в реакциях антиген — антитело. Низкий уровень комплемента наровне с повышенным титром антител к ДНК либо АНФ есть свидетельством активности СКВ.

Образование иммунных комплексов, состоящих в основном из иммуноглобулинов G, реже М, и ДНК-антигена и комплемента, происходит в кровотоке. Осаждение иммунных комплексов на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла разных органов и систем ведет к иммунному воспалению в них.

Помимо этого, сопутствующий, в большинстве случаев, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови содействует ишемии тканей и геморрагиям в органах благодаря отложениям фибрина и микротромб ированию капилляров, артериол и венул. Данный синдром постоянно является вторичным по отношению к иммунопатологическому процессу и по своему модифицирует клиническую картину заболевания.

Наровне с изюминками гуморального иммунитета определенная роль в патогенезе СКВ отводится гиперчувствительности замедленного типа. Она выявляется высокой сенсибилизацией лимфоцитов к ДНК, и посредством других тестов. В один момент отмечается селективная депрессия клеточного иммунитета. Число Т-лимфоцитов-супрессоров в периферической крови снижено, что предопределяет избыточную продукцию антител В-лимфоцитами.

Не обращая внимания на успешное развитие иммунологической теории, сейчас еще нельзя ответить на вопрос, что же есть началом и причиной в сложной патогенетической цепи развития СКВ. По всей видимости вирусы, а быть может, и другие повреждающие агенты (инсоляция, лекарства, вакцины и т. д.) и стрессовые ситуации, и физиологическая перестройка организма в пубертатном периоде способны вызвать у определенной группы людей необыкновенный иммунологический ответ. Исходя из этого все своеобразие иммунопатологических процессов, развивающихся при СКВ, включая гиперчувствительность замедленного и немедленного типа, направляться разглядывать в первую очередь в свете изюминок ответной реакции макроорганизма. Вследствие этого в настоящее время изучается патогенетическая роль врожденных и купленных нарушений энзимных процессов и типов ацетилирования. Интенсивно разрабатывается догадка молекулярной мимикрии, исследуются и другие аспекты предрасположенности к заболеванию.

Патоморфология. Системная красная волчанка у детей характеризуется следующими морфологическими феноменами: формирование богатого ядерным детритом и нуклеопротеидами фибриноида, ядерная патология (кариолизис, кариопикноз и кариорексис), образование гематоксилиновых телец и волчаночных клеток (LE клеток). Гематоксилиновые тельца образуются в следствии деструкции клеточных ядер и имеют вид овальных слабо базофильных образований, содержащих нуклеопротеиды и иммунные комплексы. LE клетки являются полиморфноядерные нейтрофилы (реже — эозинофилы либо базофилы) с фагоцитированным ядром другой клетки либо отдельными его фрагментами, опсонизированными антинуклеарными AT.

Наиболее характерные для СКВ морфологические трансформации развиваются в коже и некоторых внутренних органах:

В области видимых кожных трансформаций и в участках неизменённой кожи выявляют патогномоничный для СКВ показатель — пятнистые либо сплошные линейные отложения Ig (IgG либо IgM) и иммунных комплексов с компонентом комплемента СЗ по ходу базальной мембраны эпидермиса.

Трансформации в почках при СКВ представлены разными вариантами иммунокомплексного гломерулонефрита. Специфичным для СКВ считают обнаружение в цитоплазме клеток клубочков и эпителии канальцев вирусоподобных включений, содержащих рибонуклеопротеиды, сходные с нуклеопротеидами миксо и парамиксовирусов, и феномена «проволочной петли», появляющегося в следствии массивного субэндотелиального отложения иммунных комплексов, компонентов комплемента и Ig по ходу базальной мембраны капилляров клубочков, что ведет к её утолщению и гомогенизации.

Диагностически значим феномен «луковичной шелухи», воображающий собой пери васкулярный склероз центральных и кисточковых артерий селезёнки с концентрическими наслоениями коллагеновых волокон.

У всех больных выявляют показатели поражения вилочковой железы: интерстициальный тимит, повышение внутридольковых периваскулярных пространств и атрофия фактически паренхимы железы. Патогномоничный для СКВ показатель — обнаружение характерного периваскулярного склероза междольковых артерий вилочковой железы, подобного «луковичному» периартериальному склерозу селезёнки.

Диагностика системной красной волчанки

Диагноз и дифференциальная диагностика системной красной волчанки

Наиболее обычным проявлением болезни считается сочетание волчаночного дерматита с прогрессирующей дистрофией, анорексией, лихорадкой неправильного типа, артропатиями на фоне лейкопении, анемией, увеличенной СОЭ и большой гипергамма-глобулинемией. Клиническая картина может дополняться лимфаденопатией, серозитами, нефритом, эндокардитом, пневмонитом. диагноз существенно упрощается, в случае если имеется волчаночная «бабочка». Но у детей, так же как и у взрослых, СКВ определенное время возможно представлена моносиндромом, который при угасании может смениться другим показателем болезни.

В случае если учесть возможность спонтанных и долгих ремиссий, то подобные отдельные эпизоды подчас не связываются воедино и системная красная волчанка у детей долго не распознается.

Особенное диагностическое значение придается наличию в крови больных волчаночных клеток (LE-клеток), АНФ и антител к ДНК в высоких титрах. Поиск LE-клеток необходимо проводить многократно не только в крови больного, но при соответствующей ситуации и в синовиальной, спинномозговой, плевральной, перикардиальной жидкостях. При необходимости прибегают к биопсии кожи, мышц, лимфатических узлов, почек. Характерные «бабочка» и дерматит, наличие волчаночных клеток в количестве не меньше 0,4% и АНФ в высоком титре делают диагноз СКВ точным и при малосимптомной клинике.

Чаще всего СКВ приходится дифференцировать от ревматизма, ревматоидного артрита, нефрита, капилляротоксикоза, болезни Верльгофа, сепсиса, эпилепсии, острых болезней брюшной полости, особенно при наличии моносиндромов.

При лабораторном изучении в деятельный период СКВ в большинстве случаев выявляют увеличение СОЭ, лейкопению, реже — тромбоцитопению и аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Свойственны гипергаммаглобулинемия, увеличение IgM и IgG, и ЦИК. У больных с волчаночным нефритом отмечают понижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью почечного процесса. Громадное диагностическое значение придают иммунологическим тестам.

  • У 70% детей с СКВ выявляют LEклетки (образуются при наличии AT к комплексу ДНК-гистон).
  • У 95% больных выявляют антинуклеарный фактор — гетерогенная группа AT, реагирующих с разными компонентами ядра. Специфичность этого теста относительно мала (антинуклеарный фактор выявляют у здоровых людей и больных другими ревматическими и неревматическими болезнями, при некоторых заразах, у больных, получающих кое-какие лекарственные препараты). Имеют значение титр 1:20 и темперамент свечения.

Периферический (кольцевидный) тип свечения наиболее характерен для СКВ, поскольку предполагает присутствие AT к нативной ДНК.

Крапчатый тип свечения появляется при наличии AT к рибонуклеопротеиду, он менее специфичен для СКВ и характерен для больных со смешанным заболеванием соединительной ткани.

Гомогенный тип свечения (AT к ДНК, гистону) выявляют у больных СКВ, и другими диффузными заболеваниями соединительной ткани, при лекарственном волчаночноподобном синдроме и у здоровых людей.

  • AT к нативной (двухспиральной) ДНК относительно специфичны для СКВ и с громадным постоянством обнаруживаются у больных с волчаночным нефритом; их концентрация коррелирует с активностью заболевания.
  • AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам.
  • AT к Sm Ar кожный покров для СКВ, но их выявляют только у 20-30% больных.
  • AT к SSA/Ro и SSB/La Ar менее специфичны для СКВ, их чаще выявляют при синдроме Шёгрена, подострой кожной и лекарственной волчанке, время от времени у здоровых людей.
  • Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fcфрагментом IgG) при СКВ у детей выявляют частенько посредством реакции латексагглютинации либо реакции Ваалера-Роуза.

Для диагностики СКВ в настоящее время наиболее обширно используют критерии, созданные в 1997 г. Американской ревматологической ассоциацией (табл. ).

Таблица. Диагностические критерии для лечения системной красной волчанки у детей