Выпадение прямой кишки у ребенка

Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом) проктология понимает выход через задний проход наружу всех слоев дистального отдела толстой кишки. Протяженность выпадающего сегмента кишки может составлять от 2 до 20 и более см. Частенько выпадение прямой кишки видится у детей до 3-4-х лет, что разъясняется анатомо-физиологической спецификой детского организма. Среди взрослых выпадение прямой кишки чаще начинается у мужчин (70%), чем у дам (30%), в основном в трудоспособном возрасте (20-50 лет). Это связано с тяжелым физическим трудом, которым заняты по большей части мужчины, и изюминками анатомии женского малого таза, содействующими удержанию прямой кишки в обычном положении.

Обстоятельства выпадения прямой кишки

Обстоятельства, обусловливающие выпадение прямой кишки, смогут быть предрасполагающими и создающими.

Выпадение прямой кишки у ребенка

Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические трансформации в мышцах тазового дна. Особенную роль играется строение крестцово-копчикового отдела позвоночника, который в большинстве случаев воображает изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В норме прямая кишка находится в области данной кривизны. При не сильный выраженности либо отсутствии кривизны, что довольно часто видится у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением.

Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма — удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Увидено, что у больных ректальным пролапсом протяженность сигмовидной кишки в среднем больше на 15 см, а брыжейки – на 6 см, чем у здоровых людей. Кроме этого выпадению прямой кишки может содействовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.

К создающим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, каковые конкретно провоцируют пролапс. В первую очередь, это физическое напряжение: причем выпадение возможно вызвано, как однократным чрезмерным усилием (к примеру, поднятием тяжести), так и постоянной трудной работой, которая сопровождается увеличением внутрибрюшного давления. Время от времени выпадение прямой кишки есть следствием травмы — падения на ягодицы с высоты, мощного удара по крестцу, твёрдого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга.

У детей нередкими яркими обстоятельствами выпадения прямой кишки помогают заболевания дыхательной системы, протекающие с надсадным мучительным кашлем – пневмония. коклюш. бронхит и др. К ректальному пролапсу кроме этого часто приводят полипы и опухоли прямой кишки ; заболевания ЖКТ, сопровождающиеся хронической диареей. запорами. метеоризмом; патология мочеполовой системы – мочекаменная заболевание. аденома простаты. фимоз и др. Во всех этих случаях отмечается постоянное натуживание, напряжение брюшной стены и увеличение внутрибрюшного давления.

У дам пролапс прямой кишки может развиваться по окончании бессчётных либо тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, большом плоде, многоплодии) и сочетаться с выпадением матки. влагалища, недержанием мочи. Помимо этого, проктологи дают предупреждение, что обстоятельством выпадения прямой кишки может являться увлечение анальным сексом и анальной мастурбацией.

Значительно чаще этиология выпадения прямой кишки имеет мультифакторный темперамент с преобладанием ведущей обстоятельства, выяснение которой очень принципиально важно для лечения патологии.

Классификация типов и степеней выпадения прямой кишки

В клинической проктологии громаднейший интерес воображает классификация типов и степеней выпадения прямой кишки.

В типологической классификации различают грыжевой и инвагинационный варианты ректального пролапса. Грыжевой механизм выпадения обусловлен смещением вниз дугласова кармана и передней стены прямой кишки. Слабость мышц тазового дна в сочетании с постоянным увеличением внутрибрюшного давления неспешно приводят к пролабированию прямой кишки в анальный канал и выходу наружу. Со временем участок выпадения прямой кишки делается циркулярным (с вовлечением всех стенок) и возрастает. В грыжеподобный дугласов карман смогут попадать смещающиеся вниз сигмовидная кишка и петли узкого кишечника – так формируется сигмоцеле и энтероцеле. При кишечной инвагинации либо внутреннем ректальном пролапсе происходит интраректальное внедрение части прямой или сигмовидной кишки, в большинстве случаев, без их выхода наружу.

По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I – выпадение связано лишь с дефекацией; II – выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III – выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

В детской проктологии употребляется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А.И. Ленюшкиным. По анатомическим параметрам создатель различает выпадение лишь слизистой оболочке оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5 см; при 2-ой – 1/3-1/2 длины всей прямой кишки; при 3-ей – вся прямая, время от времени кроме этого участок сигмовидной кишки.

По клиническим параметрам А.И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

  • компенсированная – пролапс происходит на протяжении дефекации и вправляется самостоятельно;
  • субкомпенсированная – пролапс случается при дефекации и умеренной физическом напряжении; вправление выпавшей кишки вероятно лишь посредством ручного пособия; отмечается недостаточ­ность анального сфинктера I степени;
  • декомпенсированная – выпадение прямой кишки возможно связано с кашлем, хохотом, чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недоста­точностью сфинктера II-III степени.

Симптомы выпадения прямой кишки

Клиника выпадения прямой кишки может развиваться неожиданно либо неспешно. Первый вариант характеризуется неожиданным началом, значительно чаще связанным с резким увеличением внутрибрюшного давления (физической нагрузкой, натуживанием, кашлем, чиханием и т. д.). На протяжении либо по окончании аналогичного эпизода начинается выпадение прямой кишки, сопровождающееся резкой болью в животе благодаря натяжения брыжейки. Болевой приступ возможно столь выраженным, что ведет к состоянию коллапса либо шока.

Выпадение прямой кишки у ребенка

Чаще отмечается постепенное развитие ректального пролапса. Сначала выпадение прямой кишки происходит лишь при натуживании на протяжении акта дефекации и легко ликвидируется самостоятельно. Неспешно по окончании каждого стула появляется необходимость вправлять прямую кишку рукой. Прогрессирование заболевания ведет к выпадению прямой кишки на протяжении кашля, чихания, нахождения в вертикальном положении.

Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, дискомфортом, невозможностью удержания газов и каловых масс, нередкими фальшивыми позывами на дефекацию (тенезмами). Боль в животе улучшается при дефекации, ходьбе, нагрузке, а по окончании вправления кишки значительно уменьшается либо совсем проходит.

При выпадении прямой кишки из заднего прохода происходит выделение слизи либо крови, связанное с травмированием сосудов в отечной и рыхлой слизистой оболочке выпавшего участка. При долгом течении заболевания смогут присоединяться дизурические нарушения – прерывистое либо нередкое мочеиспускание.

При внутреннем ректальном пролапсе на передней стенке кишки образуется солитарная язва многоугольной формы, диаметром 2-3 см. Язва имеет ровные края и неглубокое дно, покрытое фибрином; наличие грануляционного вала не характерно. При отсутствии язвы может отмечаться очаговая гиперемия и отек слизистой оболочке.

При неотёсанном либо несвоевременном вправлении выпавшего отрезка прямой кишки может случиться его ущемление. В этом случае быстро увеличивается отек и нарушается кровоснабжение тканей, что может привести к некрозу участка выпадения прямой кишки. Наиболее страшным есть одновременное смещение петель узкого кишечника в брюшинный карман – наряду с этим часто начинается острая кишечная непроходимость и перитонит.

Диагностика выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра больного проктологом. проведения функциональных проб и инструментальных изучений (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др.)

При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра либо шара ярко-красного или синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного либо звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой оболочке и легкая кровоточивость при взаимодействии. Вправление выпавшей кишки ведет к восстановлению кровотока и обычного вида слизистой оболочке. В случае если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, больному предлагают натужиться, как при дефекации.

Проведение пальцевого ректального изучения разрешает оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя. низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов.

Посредством эндоскопического обследования (ректороманоскопии ) легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии нужно для выяснения обстоятельств выпадения прямой кишки – дивертикулярной болезни. опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим изучением биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки .

При помощи ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации) и функциональных трансформаций в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария). Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии – рентгенокотрастного изучения, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации.

При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в ходе дефекации.

Лечение выпадения прямой кишки

Мануальное вправление прямой кишки при ее выпадении приносит только временное улучшение состояния и не решает проблему ректального пролапса. Параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера кроме этого не гарантируют полного исцеления больного. Консервативная тактика может использоваться при внутреннем пролапсе (инвагинации) у лиц молодого возраста с анамнезом выпадения прямой кишки не продолжительнее 3-х лет.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки проводится лишь хирургически. Предложено большое количество методик радикального устранения пролапса прямой кишки, каковые смогут выполняться промежностным доступом, методом чревосечения либо лапароскопии. Выбор техники операции диктуется возрастом, физическим состоянием больного, обстоятельствами и степенью выпадения прямой кишки.

В настоящее время в проктологической практике употребляются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики.

Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться методом его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма) и др. методами.

Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода посредством особой проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти способы употребляются достаточно редко ввиду высокой частоты повторений выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. отличных показателей достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве либо долихосигме проводятся разные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, каковые довольно часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы .

Среди способов фиксации — ректопексии громаднейшее распространение взяли подшивание прямой кишки посредством швов либо сетки к продольным связкам позвоночника или крестцу. Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

Прогноз при выпадении прямой кишки

Верный выбор хирургического пособия разрешает устранить выпадение прямой кишки и вернуть эвакуаторную свойство толстой кишки у 75% больных.

Стойкий безрецидивный эффект возможно достигнут лишь при исключении этиологических факторов выпадения прямой кишки (запоров, поносов, физического напряжения и пр.).